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Sexo: (*) —Por favor, elige una opción—FemeninoMasculino
Fecha de nacimiento (*)
Edad actual
Años: (*) —Por favor, elige una opción—3456789101112131415161718
Meses: (*) —Por favor, elige una opción—123456789101112
Curso actual: (*) —Por favor, elige una opción—PlayGroupPrekinderKinderOtro
Lengua Materna: (*) —Por favor, elige una opción—ComprendeHablaLeeEscribe
Lengua de uso: (*) —Por favor, elige una opción—ComprendeHablaLeeEscribe
1. ¿El alumno/a tiene algún diagnóstico previo? Marque los que correspondan: (*) —Por favor, elige una opción—PediatríaKinesiologíaGenéticoPsicologíaPsiquiatríaPsicopedagogíaFonoaudiologíaNeurologíaTerapia ocupacionalOtroNo sé
a.
Tipo de Parto: (*) —Por favor, elige una opción—NormalInducidoFórcepsCesáreaNo sé
- b.
- c. Peso y talla al nacer
- d. Sobre Hospitalizaciones – vacunas y controles médicos
El niño/a ha sido Hospitalizado: —Por favor, elige una opción—SíNo
Si la respuesta es sí, indique
El niño/a mantiene sus controles periódicos de salud al día?: —Por favor, elige una opción—SíNoNo sé
El niño/a tiene sus vacunas al día?: —Por favor, elige una opción—SíNoNo sé
a. A qué edad el niño/a
b. Sobre control de esfínter / Actualmente el niño/a
Tiene control de orina diurno: —Por favor, elige una opción—SíNo
Tiene control de orina nocturno: —Por favor, elige una opción—SíNo
Tiene control de deposiciones diurno: —Por favor, elige una opción—SíNo
Tiene control de deposiciones nocturno: —Por favor, elige una opción—SíNo
c. En su actividad motora general el niño/a es:—Por favor, elige una opción—NormalActivoHiperactivoHipoactivo
d. En su tono muscular general el niño/a es:—Por favor, elige una opción—NormalHipertónicoHipotónico
e. En su motricidad gruesa el niño/a presenta
Estabilidad al caminar: —Por favor, elige una opción—SíNo
Caídas frecuentes: —Por favor, elige una opción—SíNo
Dominancia lateral: —Por favor, elige una opción—DerechaIzquierda
f. En relación a su motricidad fina el niño/a logra con sus manos
Garra: —Por favor, elige una opción—SíNo
Prensión: —Por favor, elige una opción—SíNo
Pinza: —Por favor, elige una opción—SíNo
Ensartar: —Por favor, elige una opción—SíNo
g. En relación con algunos signos cognitivos el niño/a
Reacciona a voces o caras familiares: —Por favor, elige una opción—SíNo
Manipula y explora objetos: —Por favor, elige una opción—SíNo
Demanda objetos y compañía: —Por favor, elige una opción—SíNo
Comprende prohibiciones: —Por favor, elige una opción—SíNo
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala: —Por favor, elige una opción—SíNo
Posee evidente descoordinación ojo-mano: —Por favor, elige una opción—SíNo
a. Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.): —Por favor, elige una opción—SíNo
b. En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos: —Por favor, elige una opción—SíNo
c. Presenta dolores frecuentes de cabeza: —Por favor, elige una opción—SíNo
d. Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceño): —Por favor, elige una opción—SíNo
e. Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas: —Por favor, elige una opción—SíNo
f. Presenta movimientos oculares “anormales”: —Por favor, elige una opción—SíNo
g. Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques): —Por favor, elige una opción—SíNo
h. Presenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, astigmatismo, u otro: —Por favor, elige una opción—SíNo
i. Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, voces, música, etc.): —Por favor, elige una opción—SíNo
j. Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares: —Por favor, elige una opción—SíNo
k. Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte: —Por favor, elige una opción—SíNo
l. Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido: —Por favor, elige una opción—SíNo
m. En ocasiones se tapa o golpea los oídos: —Por favor, elige una opción—SíNo
n. Presenta frecuentemente dolores de oídos: —Por favor, elige una opción—SíNo
ñ. La pronunciación oral es adecuada: —Por favor, elige una opción—SíNo
o. Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, hipoacusia u otra: —Por favor, elige una opción—SíNo
a. El niño se comunica preferentemente de forma / Indique sólo un aspecto: —Por favor, elige una opción—OralGestualMixtoOtro
b. Características del Lenguaje Expresivo del niño/a
1. Balbucea (oral o señas) emite sonidos: —Por favor, elige una opción—SíNo
2. Emite/produce frases: —Por favor, elige una opción—SíNo
3. Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas: —Por favor, elige una opción—SíNo
4. Relata experiencias: —Por favor, elige una opción—SíNo
5. Emite palabras/produce señas: —Por favor, elige una opción—SíNo
6. La emisión/pronunciación es clara: —Por favor, elige una opción—SíNo
c. Características del Lenguaje Comprensivo del niño/a
1. Indica objetos: —Por favor, elige una opción—SíNo
2. Indica personas: —Por favor, elige una opción—SíNo
3. Comprende conceptos abstractos: —Por favor, elige una opción—SíNo
4. Responde en forma coherente preguntas de la vida diaria: —Por favor, elige una opción—SíNo
5. Manifiesta pérdida del lenguaje oral(especifique edad y motivos): —Por favor, elige una opción—SíNo
d. Desarrollo Social del niño/a
1. Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
2. Se relaciona en forma colaborativa (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
3. Explica razones de sus comportamiento y actitudes (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
4. Respeta normas sociales (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
5. Participa de actividades grupales (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
6. Muestra sentido del humor (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
7. Opta por trabajo individual (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
8. Presenta Movimientos estereotipados (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
9. Presenta lenguaje ecolálico (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
10. Presenta Pataletas frecuentes (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
11. Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
e. Ante los siguientes estímulos su reacción es
1. Luces (*): —Por favor, elige una opción—NaturalDesmesurada
2. Sonidos (*): —Por favor, elige una opción—NaturalDesmesurada
3. Personas extrañas (*): —Por favor, elige una opción—NaturalDesmesurada
- 1. Estado Actual
a. Vacunas al día (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
b. Epilepsia (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
b. Problemas cardiacos (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
d. Paraplejia (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
e. Pérdida auditiva (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
f. Pérdida visual (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
g. Problema bronco-respiratorio (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
h. Enfermedad infecto-contagiosa (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
i. Trastorno emocional (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
j. Trastorno conductual (*): —Por favor, elige una opción—SíNo
- 2. Alimentación: indique la opción que más representa al niño/a
a. Para comer (*): —Por favor, elige una opción—Normal para comerMalo/a para comerBueno/a para comerOtro
b. El Peso del niño/a según su apreciación es (*): —Por favor, elige una opción—NormalBajo pesoCon obesidad
- 3. Sueño
a. El niño/a tiene un dormir (*): —Por favor, elige una opción—NormalTranquiloInquietoDespierta de mal humorDuerme soloDuerme acompañado
b. El niño/a sufre de (*): —Por favor, elige una opción—InsomnioPesadillaTemores nocturnosSonambulismoNinguno
c.
- 4. Humor/ comportamiento
a. El niño/a por lo general es (*): —Por favor, elige una opción—AlegreJuguetón/bromistaRisueño/aTristeSerio/aRebeldeApático/aViolento/a
- a. Personas con que viven los niños/as que son responsables de su cuidado 1.
2.
3.
4.
5.
Adjuntar a este formulario todos los informes relevantes que hayan emitido el/los especialista/as que hayan atendido al estudiante.
1.
Nota: Todos los datos contenidos en este documento son confidenciales, y serán exclusivos, para fines educativos de John John High School.
(*): Campo obligatorio
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